Qué es la agonía
La mayoría de la población desea morir dormida, tener un tránsito tranquilo sin agonía. La agonía (o situación de últimos días) es la fase que precede inmediatamente a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta. Es un síndrome clínico con unos signos (nariz fría o pálida, extremidades frías, livideces, labios cianóticos, estertores de agonía, pausas de apnea (>15 seg.), anuria y somnolencia) que pronostican una muerte próxima (más de 4 de estos signos es pronóstico de fallecimiento en 4 días).
La finalidad de la sedación no es adelantar la muerte, sino aliviar el sufrimiento cuando:
Ética de la sedación
Según la Organización Médica Colegial y la SECPAL: "La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios".
"Es un tratamiento adecuado para aquellos enfermos que, en los pocos días u horas que preceden a su muerte, son presa de sufrimientos intolerables que no han respondido a los tratamientos adecuados. Respetar la vida y la dignidad de los enfermos implica atender su voluntad, mitigar su dolor y otros síntomas con la prudencia y energía necesarias. Las indicaciones más frecuentes son delirio, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico. Es necesario transmitir a la familia que el enfermo adecuadamente sedado no sufre. Es un deber deontológico abordar con decisión la sedación en la agonía, incluso cuando de ese tratamiento se pudiera derivar, como efecto secundario, la anticipación de la muerte".
Está claro que en la fase de últimos días sedar al paciente que sufre es una obligación moral del médico. Pero, desde un punto de vista ético, la inminencia de la muerte es irrelevante. No se duerme al enfermo porque se vaya a morir pronto -en días u horas-, sino porque sufre y la única posibilidad para cumplir con el deber del profesional de aliviar su sufrimiento y ayudarle a morir en paz es disminuir su conciencia, manteniendo ese estado de no sufrimiento aparente hasta que muera.
La mayoría de la población desea morir dormida, tener un tránsito tranquilo sin agonía. La agonía (o situación de últimos días) es la fase que precede inmediatamente a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físico grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relación y de ingesta. Es un síndrome clínico con unos signos (nariz fría o pálida, extremidades frías, livideces, labios cianóticos, estertores de agonía, pausas de apnea (>15 seg.), anuria y somnolencia) que pronostican una muerte próxima (más de 4 de estos signos es pronóstico de fallecimiento en 4 días).
La finalidad de la sedación no es adelantar la muerte, sino aliviar el sufrimiento cuando:
- Existe un deterioro grave e irreversible (enfermedad avanzada o terminal).
- Una experiencia de sufrimiento que no se puede aliviar de forma satisfactoria con ninguna otra medida (sufrimiento refractario), vivida por el enfermo, o su familia cuando no se puede expresar, como intolerable.
- Y el enfermo (o quien le representa si es incapaz de decidir) lo solicita consciente de que la disminución de la conciencia puede adelantar su muerte.
Ética de la sedación
Según la Organización Médica Colegial y la SECPAL: "La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios".
"Es un tratamiento adecuado para aquellos enfermos que, en los pocos días u horas que preceden a su muerte, son presa de sufrimientos intolerables que no han respondido a los tratamientos adecuados. Respetar la vida y la dignidad de los enfermos implica atender su voluntad, mitigar su dolor y otros síntomas con la prudencia y energía necesarias. Las indicaciones más frecuentes son delirio, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico. Es necesario transmitir a la familia que el enfermo adecuadamente sedado no sufre. Es un deber deontológico abordar con decisión la sedación en la agonía, incluso cuando de ese tratamiento se pudiera derivar, como efecto secundario, la anticipación de la muerte".
Está claro que en la fase de últimos días sedar al paciente que sufre es una obligación moral del médico. Pero, desde un punto de vista ético, la inminencia de la muerte es irrelevante. No se duerme al enfermo porque se vaya a morir pronto -en días u horas-, sino porque sufre y la única posibilidad para cumplir con el deber del profesional de aliviar su sufrimiento y ayudarle a morir en paz es disminuir su conciencia, manteniendo ese estado de no sufrimiento aparente hasta que muera.
(Código de Ética y Deontología Médica de 2011, Art.36, pdf).
1."El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pueda derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida."
2.‐ El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar dicho tratamiento para prolongar su vida. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriormente hechas y la opinión de las personas vinculadas responsables. 3.‐ El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste. 4.‐ El médico está obligado a atender las peticiones del paciente reflejadas en el documento de voluntades anticipadas, a no ser que vayan contra la buena práctica médica. 5.‐ La sedación en la agonía es científica y éticamente correcta sólo cuando existen síntomas refractarios a los recursos terapéuticos disponibles y se dispone del consentimiento del paciente implícito, explícito o delegado. 6.‐ Aunque el médico que haya tenido la mayor carga asistencial sobre el paciente es el que tiene la mayor responsabilidad ética de cumplimentar el certificado de defunción en todos sus apartados, no es deontológicamente aceptable rehuir el compromiso de certificarla cuando se produce si se ha presenciado la misma, se conoce al paciente o se tiene a disposición la historia clínica.
1."El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pueda derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida."
2.‐ El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar dicho tratamiento para prolongar su vida. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriormente hechas y la opinión de las personas vinculadas responsables. 3.‐ El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste. 4.‐ El médico está obligado a atender las peticiones del paciente reflejadas en el documento de voluntades anticipadas, a no ser que vayan contra la buena práctica médica. 5.‐ La sedación en la agonía es científica y éticamente correcta sólo cuando existen síntomas refractarios a los recursos terapéuticos disponibles y se dispone del consentimiento del paciente implícito, explícito o delegado. 6.‐ Aunque el médico que haya tenido la mayor carga asistencial sobre el paciente es el que tiene la mayor responsabilidad ética de cumplimentar el certificado de defunción en todos sus apartados, no es deontológicamente aceptable rehuir el compromiso de certificarla cuando se produce si se ha presenciado la misma, se conoce al paciente o se tiene a disposición la historia clínica.
Práctica de la sedación
(Guía práctica clínica CP) (Guía de Sedación de la OMC)
La sedación es un tratamiento técnicamente sencillo. La mejor vía de administración es la subcutánea (palomilla bajo la piel con un infusor o un tapón de caucho por el que se va inyectando la medicación para mantener el sueño). Una vez fijada la palomilla el paciente no debe tomar nada por boca (inyectando toda la medicación que necesite).
Las dosis son muy variables. Un tratamiento tipo para iniciar la sedación sería Midazolam (5-10mg), Cloruro Mórfico (5-10mg) y Buscapina® (10mg), cada 4 horas, a través de una palomilla subcutánea, añadiendo Levomepromazina (25mg/12h) y Tranxilium® (50mg intramuscular/ 12-24 horas), según la respuesta. La morfina, últimamente rechazada más por un prejuicio moral que clínico, es un analgésico con cierto efecto sedante que evita no sólo los dolores de la enfermedad, sino también de la postración (el proceso de morir duele), mejorando el confort al dejar al enfermo “flotando”, sin sensaciones corporales desagradables.
Para conseguir una reducción del nivel de conciencia suficiente como para aliviar el sufrimiento del enfermo, se debe utilizar la dosis necesaria para cada individuo, incrementándola paulatinamente hasta que dé la impresión de que el enfermo no siente nada (no sufre), que duerme plácidamente, con una agonía disimulada por la medicación.
(Guía práctica clínica CP) (Guía de Sedación de la OMC)
La sedación es un tratamiento técnicamente sencillo. La mejor vía de administración es la subcutánea (palomilla bajo la piel con un infusor o un tapón de caucho por el que se va inyectando la medicación para mantener el sueño). Una vez fijada la palomilla el paciente no debe tomar nada por boca (inyectando toda la medicación que necesite).
Las dosis son muy variables. Un tratamiento tipo para iniciar la sedación sería Midazolam (5-10mg), Cloruro Mórfico (5-10mg) y Buscapina® (10mg), cada 4 horas, a través de una palomilla subcutánea, añadiendo Levomepromazina (25mg/12h) y Tranxilium® (50mg intramuscular/ 12-24 horas), según la respuesta. La morfina, últimamente rechazada más por un prejuicio moral que clínico, es un analgésico con cierto efecto sedante que evita no sólo los dolores de la enfermedad, sino también de la postración (el proceso de morir duele), mejorando el confort al dejar al enfermo “flotando”, sin sensaciones corporales desagradables.
Para conseguir una reducción del nivel de conciencia suficiente como para aliviar el sufrimiento del enfermo, se debe utilizar la dosis necesaria para cada individuo, incrementándola paulatinamente hasta que dé la impresión de que el enfermo no siente nada (no sufre), que duerme plácidamente, con una agonía disimulada por la medicación.
En una situación de sufrimiento intolerable e irreversible, tras iniciarse la sedación el paciente debería alcanzar un sueño profundo (nivel seis de Ramsay) a los pocos minutos (normalmenta menos de 60). Si la evaluación clínica y la toma de decisiones (consentimiento del paciente) han sido correctas, es preferible (y "proprocional") una sedación rápida y profunda a dejar sufrir al paciente y a su familia durante horas o días hasta alcanzar la sedación adecuada (aquella que tranquiiliza a los observadores). La medicación utilizada en la sedación es muy segura, porque tiene dosis máximas muy altas (200mg/d para el midazolam y 300mg para la levopromacina) o, como en el caso de la morfina, inexistentes (no hay una dosis máxima de morfina por via SC). La dosis varían según la tolerancia individual, sin que en ningún caso se provoque la muerte.
Morir dormido no evita que el proceso pueda percibirse como desagradable. Por un lado, es una decisión relacionada con la “muerte social” del individuo, que jamás volverá a relacionarse con el mundo. Por otro, una vez dormido, se trata de un cuerpo, gravemente enfermo, que continúa deteriorándose durante horas o días hasta que por una insuficiencia respiratoria, renal o multiorgánica, llega a la extenuación y falla definitivamente, en una agonía camuflada por la medicación, pero existente.
Una vez alcanzada la situación de “no sufrimiento” (sueño profundo), la sedación suele durar de 24 o 48 horas. Un periodo en el que la familia asume y espera serenamente la muerte de su ser querido. Prolongar la sedación durante días puede llevar a la familia al agotamiento físico y emocional por un acompañamiento en el que van contando cada minuto y cada hora, en una situación que pueden llegar a vivir como absurda. Para evitar este encarnizamiento, en la fase de últimos días se debe limitar el esfuerzo terapéutico: suspender la hidratación o cualquier otra medida de soporte que contribuya a alargar el proceso de morir y el sufrimiento de los familiares. En la agonía la implicación emocional de los allegados es intensa, por ello la presencia profesional, acompañando, trasmitiendo seguridad y serenidad es determinante para que esta experiencia no solo sea llevadera, sino incluso gratificante.
Morir dormido no evita que el proceso pueda percibirse como desagradable. Por un lado, es una decisión relacionada con la “muerte social” del individuo, que jamás volverá a relacionarse con el mundo. Por otro, una vez dormido, se trata de un cuerpo, gravemente enfermo, que continúa deteriorándose durante horas o días hasta que por una insuficiencia respiratoria, renal o multiorgánica, llega a la extenuación y falla definitivamente, en una agonía camuflada por la medicación, pero existente.
Una vez alcanzada la situación de “no sufrimiento” (sueño profundo), la sedación suele durar de 24 o 48 horas. Un periodo en el que la familia asume y espera serenamente la muerte de su ser querido. Prolongar la sedación durante días puede llevar a la familia al agotamiento físico y emocional por un acompañamiento en el que van contando cada minuto y cada hora, en una situación que pueden llegar a vivir como absurda. Para evitar este encarnizamiento, en la fase de últimos días se debe limitar el esfuerzo terapéutico: suspender la hidratación o cualquier otra medida de soporte que contribuya a alargar el proceso de morir y el sufrimiento de los familiares. En la agonía la implicación emocional de los allegados es intensa, por ello la presencia profesional, acompañando, trasmitiendo seguridad y serenidad es determinante para que esta experiencia no solo sea llevadera, sino incluso gratificante.
Entradas en el BLOG
La sedación paliativa: ¿Un derecho?, 2013
Sedación paliativa: poco respeto, muchos prejuicios, 2013
Quiero morir porque amo la vida, 2014
Sedaciones, eutanasia y doble moral, 2014
Mitos de los CP: 2) La sedación, tratamiento exclusivo de la agonía, 2014
Ocho signos de muerte inminente, 2015
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